急性上颌窦炎

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每日晨读是谁动了我的肺鹦鹉 [复制链接]

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我国知名研究白癜风的专家 http://m.39.net/disease/a_5474680.html

病例资料

精彩讨论

王开金/p>

老年男性,起病急,病程短,以咳嗽,咳痰,发热为主要表现,白细胞,中性粒升高,crp升高,胸部ct右下磨玻璃,沿支气管血管束分布,内有空洞,多发囊性,由外内,考虑社区获得性肺炎,病原倾向肺克,金葡。

FeNo/p>

发热,右下肺磨玻璃影为主,部分实边,边界不清,血象高,首先考虑感染性病变。

杨泽锋/p>

间隔五天病灶有进展,考虑感染性病变,但是病灶边缘比较僵直,是不是原有慢性病比如TB或者淋巴瘤的基础上继发了感染。

果哣./p>

右肺磨玻璃改变,支气管牵拉囊状扩张,沿支气管血管束走形,实验室检查炎性指标高,考虑感染性疾病。

宇宙/p>

右肺下叶实变,支气管充气,其内可见点状钙化,短期抗炎复查病变进展,密度变实,右肺另见散在小结节,有钙化,考虑感染性病变,结核可能大。

红星:

蜂蜂窝窝+实变+钙化+短时进展,考虑感染,结核首先考虑。

王秀仙:

右肺下叶大片实变,其内可见支气管扩张及空泡影,部分边缘呈磨玻璃样,边缘清晰,小叶间隔及小叶内间隔增厚,前缘膨隆,右肺中叶可见斑片状磨玻璃影,抗炎治疗后影像加重,考虑粘液腺癌。鉴别结核。

小兜:

老年男性,咳嗽咳痰发热一周,既往慢支病史。第一次胸部CT示右肺下叶大片实变影伴磨玻璃影,呈蜂窝状,内部可见高密度钙化灶,另右肺上叶及中叶可见散在结节影。抗炎治疗后复查右肺下叶病灶增大,右肺可见多发小结节影,综合考虑为感染性病变,结核可能。

东哥:

右肺下叶实变,其内可见较多空腔影,边缘模糊,治疗后影像学进展,但感觉病灶收缩明显,支气管扩张,考虑结核感染。

小景:

右肺下叶实变影,其内支气管牵拉扩张,短时间病灶变化明显,抗炎无好转。考虑感染性病变,结核?

飞鹰行动:

老年男性,咳嗽咳痰发热,第一次胸部CT示右肺下叶大片实变影伴磨玻璃影,呈蜂窝状,内部可见小钙化灶,另右肺上叶及中叶可见散在小结节影及树丫影。抗炎治疗后复查右肺下叶病灶体积增大,实变,考虑为感染性病变,结核可能。

丽:

老年男性,咳嗽发热,右肺下叶片状高密度影,内支气管扩张,可见多发蜂窝状改变,伴多发小叶间隔增厚,并见钙化灶,抗炎复查后病变进展,实变增多,考虑感染性病变,结核可能大。

流心明智:

老年男性,咳嗽、发热1周。CRP、ESR、中性粒增高。普通抗感染无效。胸CT:右肺下叶大片实变影,长轴沿胸膜分布,部分边缘膨隆,病灶内可见支气管充气征、空泡征,空泡内呈磨玻璃密度,病灶边缘清晰,有小叶间隔、内间隔增厚,右肺几枚结节影;右肺中叶可见小斑片状磨玻璃影。纵隔窗大部分病灶影滤去。抗炎治疗后影像加重,考虑肺炎型肺Ca?鉴别结核。

红日东升:

老年男性,咳嗽发热,炎症标志物升高,右肺下叶片状高密度一个,初始考虑CAP,抗感染治疗后进展,右肺下叶体积减小、密度增高、支气管轻度扩张,考虑感染诱发机化。

傅昌瑜:

咳嗽高热,抗感染后体温下降(哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星),复查右下肺体积缩小,右中间支气管后壁增厚,考虑结核可能性大。

刘丹:

老年男性急性起病,发热咳*痰,CrP,pCt高依替头孢无效,派拉莫西症状控制影像学进展,影像学表现实变加空洞,扩张的支气管,少量胸水,肺气囊,综合考虑感染性病变,细菌感染,金葡,影像学进展不排除影像学滞后,鉴别结核,结核用莫西也可以退热,淋巴瘤和肺炎型肺癌。

敏:

老年男性,咳嗽、发热1周。CRP、ESR、中性粒增高。普通抗感染无效。

胸CT:右肺下叶大片实变影,长轴沿胸膜分布,部分边缘膨隆,病灶内可见支气管充气征,支气管征是由细变粗改变,肺癌的支气管征一般枯树枝,考虑淋巴瘤,鉴别肺癌。

平常心:

首先背景有结核,有纤维条索影和结节,这些是两次没有变化的。2.背景有肺气肿。3.再看主病灶,高热39℃,一开始是渗出为主,五天后症状好转,渗出变成实变,边缘收缩,右下肺体积进一步缩小,支气管扩张,内部有空腔。鉴于本身有肺气肿背景,不排除是肺气肿基础的感染,合并机化。整体变化符合炎症,从渗出到实变,边缘收缩,负占位效应,至于是不是结核,暂时依据不足,支持感染基础的机化,影像滞后临床,可以继续治疗再复查。鉴别:1.肺炎型肺癌,支持点是第一次的毛玻璃清楚和里面的空腔,但是高热39℃,和变化太快,负占位效应,放在待排;

淋巴瘤,支气管扩张,依然变化太快,但是也不是不可以,放后面。

排序:感染合并机化》肺炎型肺癌和淋巴瘤。

一切∮随缘:

右肺下叶胸膜下实变影,内可见多发簇状囊,大小不一,部分囊壁欠光滑,近段支气管穿行,呈枯树枝状,远端局部胸膜增厚,无栽赃,上叶散在多个结节,边缘清楚,治疗五天后,无明显变化,老年男性,有肺气肿背景,考虑恶性:粘液腺癌,肺炎性肺癌。

Yishion:

支气管扭曲,狭窄后扩张,考虑感染性病变,老年男性,体温高,需要警惕肺克,结核不能除外。

没意见:

考虑肺部感染,影像定菌种困难,但治疗有效,影像与临床不同步也是情理之中。

wonderful:

邱实阳,呼吸专业?支持临床这样很多见啊。

说实话头孢尼西+依替米星这个组合不能用于cap经验治疗。

丁啸:

贝塔内腺胺加大环内酯才对。

平常心:

治疗五天后好像有变化吧。

大川从用药上,临床来解读也是一个非常好的角度。

边缘清楚毛玻璃,空腔征,但是变化太快,但是也可以,肿瘤发热39℃的少,不能排除,但是临床上依然鉴于变化快,可以再治疗后观察一周看看。

肺炎型肺癌可以,变化快到可以三五天也有。但是排序有时候很难。

小赵:

晨读:老年男性,急性起病,咳嗽高热咳*痰,伴寒战胃寒胸闷气短,呼吸道症状明显,病史倾向炎症。抗感染症状无好转,可能不是常见细菌性肺炎。血常规白细胞正常,中性高淋巴低,CRP高血沉快。痰及血未找到结核菌。首诊CT右肺下叶大片磨玻璃密度影夹杂实变影,局部边界清楚局部模糊,长轴平行于胸膜;病灶内见细网格影、空洞、空泡及支气管充气征并轻度扩张,整体边缘膨隆感不明显,局部边缘收缩凹陷,邻近胸膜轻度增厚毛糙。入院后抗感染治疗体温正常血象好转,提示治疗有效。胸部CT显示病灶明显实变,并向肺门区进展,但范围似乎有所减小,局部收缩较前明显。

整体考虑感染性病变,病*性肺炎可能。

鉴别:

1,肺炎型肺癌:感染症状太明显,抗感染治疗症状明显有好转,病灶边缘无明显膨隆,肺炎型肺癌可能性不大。

2,结核:痰及血多次培养未查到结核菌,而且抗感染治疗短期症状改善明显,影像变化快,结核可能性也不大。

3,其他细菌性肺炎:白细胞不高,支气管壁无明显增厚,但抗感染治疗有效,暂不能除外。

尘缘:

没时间分析鉴别,直接凭第一感觉:恶性,肺炎型肺癌(鳞癌腺癌),鉴别淋巴瘤。体温高考虑合并有感染。

小赵:

这个病例整体边缘没有明显膨隆,反而局部有收缩,复查也是,形态和密度都明显有变化,局部收缩好像更明显了,所以我觉得肺炎型肺癌可能性不大。症状和影像短期改变这么明显,感觉结核可能性也不大。这个病例有病理结果,所以很有说服力的一个好病例。

平常心:

你的排除理由不是很成立。

肺癌可以合并感染,尹院长说得对,可能感染会掩盖肺癌原貌。

五天加重,结核也不是排除理由。

但是我们基本上几个方向点出来,我觉得已经OK了。

你说要只能给一个诊断必须对,那太难。

青藤之凉:

右肺下叶大片实变,其内可见支气管扩张及空泡影,部分边缘呈磨玻璃样,边缘清晰,小叶间隔及小叶内间隔增厚,前缘膨隆,右肺中叶可见斑片状磨玻璃影,抗炎治疗后影像加重,考虑粘液腺癌。鉴别结核。

小赵:

但是这个病例有一个从胸膜下向肺门区进展的趋势。

嗯,任何抗感染无效的实变都有结核的理由,这是老师们总结的经验。

现在大方向明显是两个,感染和恶性。恶性都是考虑肺炎型肺癌,但是感染考虑的多了一些。

我觉得叶裂像收缩。

甄德强:

恶性发展太快,还是考虑感染性病变。

小锁:

淋巴瘤不可能有这么大变化。

傅昌瑜:

小锁:

第一次太像粘液腺癌,粘液腺癌并肺不张倒是不排除。

三个石头:

第一次病灶呈磨玻璃改变,有蜂窝,边界尚清,复查,实变,枯树枝,叶间裂鹏隆。进展这么快,感染?鉴别不开恶性。

没意见:

感染后,过度修复,变实,继发OP。治疗后沿支气管分布,变实,支气管牵拉,OP样改变。

傅昌瑜:

这样一说就对了,感谢赵老师

赵永兵内蒙巴市临河妇幼影像科。

小赵:

傅昌瑜—医院—呼内?我觉得靠近内侧是正常叶裂的位置,远端是收缩移位的叶裂。胸腔积液多的时候,会通过侧胸壁下进入叶裂,但是积液很好会到达肺门侧,说明叶裂近侧胸壁下附着比较松弛,受牵拉或者推挤的时候容易收缩或者膨隆移位。近肺门侧附着紧密,一般不容易移位。所以我觉得近肺门侧的叶裂是正常位置的叶裂,胸壁侧是收缩移位的叶裂。

乍一看,有点儿悬浮气泡的感觉。

没有糖尿病,李老师没有隐瞒病史。

King:

於雄_医院影像?什么感染?病*?结核?感觉都不像啊,我感染看不好。

大雄:

我猜的是结核以为是类赫氏反应。但是5天好像太快了。

哇,你在暗示放线吗?

他有没有隐瞒职业史。

甄德强:

肺气囊是不是有特点。没有提示糖尿病。

哦落花时节:

那里面的囊泡影是不是腺癌的空泡征,假大空?

田园晚风:

老年男性,两肺散在钙化纤维条索影,有陈旧结核跟肺气肿背景。右肺下叶病灶,渗出为主,治疗后5天明显进展,病灶内支气管有扩张,空泡,小叶间隔和小叶内间隔增粗,实变增多,短期有变化,还是考虑感染性变,血象高,多次抗酸杆菌阴性,病*?结核?还是粘液腺癌?

南边老师分析

南边:

老年男性,高热,咳嗽1周,陈旧性病灶。

有肺气肿、肺大泡。

南边:

在这种基础上看病灶中的蜂窝、假大空都是不合适的。

Cokewithice:

老师的意思是说肺气肿基础的感染?

南边:

病灶没有沿支气管分布,沿胸膜下分布

GGO+细网格

常规考虑的方向:间质分布为主的炎性病变。支气管通畅。常规:病*、支原体为主。复查。病灶增多,实变,边缘收缩,支气管稍扩张。

临床好转,按我的思路:首选病*。因为支原体沿支气管分布,伴随树芽征。衣原体见得少,我不太敢轻易下。需要结合临床。

肩胛骨旁脂肪瘤。

南边:

本例当时考虑病*的原因是病变分布是按照胸膜下,如果沿支气管或叶段分布要看支气管改变,本例沿胸膜下分布的磨玻璃影加实变,磨玻璃影不均匀,里面有网状高密度影,说明间质增厚比肺泡腔密度更高。所以首先考虑间质性炎性改变,双肺内有囊性改变,在肺气肿背景下的病灶分析是不一样的,磨玻璃边界模糊,实变区也不是在边缘、胸膜下为主的状态。这个病灶主要是以间质为主的,如果病灶明显以肺泡腔高密度为主,不会把间质突显出来,考虑方向就不一样。间质为主的炎性病变,常规首先考虑是病*,支原体、衣原体我们见得比较少。本例病变,抗炎复查病变明显实变,边缘收缩。病灶跟临床相符,实际上是好转了。临床好转,影像超实变发展,边缘收缩,在新冠发展特点是实变,边缘收缩是身体免疫力提升后的一个整体超机化发展的趋势。

南边:

所以这个是好转的一个方向,就是影像是好转的,但病人病灶增大大了,它是由渗出超实变转变,就是渗出超增殖发展,属于修复的一个阶段。消散的趋势有直接吸收消散,有些通过实变、机化、纤维化残留,或者完全吸收。

病例结果

不吝慷慨:

不吝慷慨:

属细菌,胞内菌,ngs只要检测出序列数,就比较可靠,没有特异性,主要是病史,去过养鸡场,没戴口罩,回来后发病。

小赵:

刚才李老师反馈给我,患者十几年前养鸟,后来一直没养过,只有菜场经过,其他没有明确接触史。

诊断感染就算对了把。

大雄:

鸟禽类接触史,是诊断要点。当然临床不一定都能追溯到。

甄德强:

感染都对,肿瘤肯定错了。

平常心:

衣原体一般是大片实变。本例影像不算典型,要猜病原体应该困难。

尘缘:

又多了一个非典型肺炎——衣原体的疾病谱,间质性肺炎伴实变。关于衣原体肺炎

非典型肺炎主要包括支原体肺炎、衣原体肺炎、嗜肺*团菌肺炎和某些病*性肺炎等。前三种肺炎具有某些相同的特点:其一,病原菌非普通细菌;其二,均通过呼吸道传播,并可引起局部流行;其三,临床症状、体征无特异性性;其四,敏感抗生素均为大环内酯类、喹诺酮类、四环素类。

衣原体属共12种,与人类感染有关的主要是:1.沙眼衣原体(最常见)2.肺炎衣原体3.鹦鹉热衣原体(抵抗力最强);均可引起肺炎,尤其是沙眼衣原体和鹦鹉热衣原体。其中鹦鹉热衣原体首次分离自鹦鹉,且鹦鹉是最常见宿主,故而得名。传染源不限于鹦鹉科鸟类,还包括鸽子、孔雀、鸡等其他鸟禽类。本病呈世界性分布。

鹦鹉热衣原体肺炎常见于成人,儿童少见;潜伏期5-14天,主要影响肺,也可累及肝、脾、脑膜和中枢神经;常见症状高热、寒战、头痛、咳嗽、呼吸困难等表现;临床诊断标准:确诊依赖于实验室检查。诊断主要依据患病禽类接触史和血、支气管分泌物做细胞培养发现病原体。微量免疫荧光实验室目前国际上标准的鹦鹉热衣原体血清学方法,敏感度和特异度均很高,但需排除类风湿因子所致假阳性。

衣原体肺炎与其他非典型肺炎有许多相似之处,影像表现可多种多样,并无明显特异性;CT表现为肺部炎性浸润,间质性浸润为主,影像表现为不同程度渗出、实变,为胸膜下淡薄阴影,密度不均,病变呈扇形。病灶多呈小叶性分布,以两下肺多见,实变区有支气管气象,实变以胸膜下为明显,单发或多发;病变部位可发生实变、坏死、出血,有时可以有胸膜炎反应。部分病例同时有两种或两种以上的CT表现,反映了本病从细支气管逐步发展到周围肺小叶并相互重叠的病例过程。

鉴别诊断:间质浸润为主,尤其胸膜下分布磨玻璃密度时,需要与病*性肺炎鉴别,如新冠病*肺炎流行期间,二者均以呼吸道感染为主要表现。症状相似,皆可以发热、咳嗽、呼吸困难等表现。WBC正常或降低,影像表现也类似,新冠肺炎早期是以胸膜下及小叶核心分布的磨玻璃影,可见血管增粗征和细网格征,病灶进展会有大片状磨玻璃及实变影共存,可见含气支气管征象,与衣原体肺炎会有重叠,需要结合流行病学史,核酸测试是确诊依据。

遇到不典型肺炎,伴有高热、血象正常,经验性抗生素治疗无效时,CT表现为间质性肺炎伴实变,病灶短期进展,有暴露于鹦鹉等鸟类的病史,需要警惕鹦鹉热衣原体肺炎。

一般经验,衣原体肺炎肺部病灶吸收影像学改变要长于肺炎链球菌感染等社区肺炎。

本例讨论中几个相关问题:

1.病灶分布方式:第一次CT表现胸膜下分布为主,且有多发倾向。

2.病灶密度:磨玻璃密度为主。

3.支气管改变:支气管空气征明显,管腔未见明显狭窄或实性密度影阻塞。

上述改变符合肺间质感染,且更多见于病*感染。看来衣原体感染也应当兼顾到。

4.病灶内空腔影:符合肺气肿肺大泡背景。壁菲薄均匀,且未见液平,应与此次感染没有直接因果关系。

5.基础病变:多发肉芽肿结节,符合结核纤维硬结灶。

6.病灶变化:注意病灶5天内发生的变化主要为形态学改变,肺叶体积缩小,不能表明病变进展。这种短时间改变首先应想到支气管内分泌物阻塞。

一般而言病灶形态变化太迅速,不符合MALT淋巴瘤、粘液腺癌或结核病灶特点。

END

参考书籍----《肺部疾病临床与影像解析》

编辑:田长青

审核:蔡笑燕徐晓病例提供:医院李易航预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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